I ER för huvudvärk: Kan det vara ett slag? |

TIDDAG 24 september 2013 - Ibland är huvudvärk bara en huvudvärk, men ibland är det ett tecken att du har en typ av stroke som kallas subarachnoid blödning (SAH). Vad händer när akutmottagare inte känner igen denna möjlighet?

Ett stort antal felaktiga strokefall uppträder varje år, särskilt för stroke från blödning, där 20 procent av fallen kan gå odiagnostiserad. Subaraknoid blödning (SAH) är den typ av stroke med högsta graden av underdiagnos.

Tidig diagnos av stroke är kritisk för positiva resultat eftersom det finns effektiva behandlingar som kan minska hjärnskador och förebygga handikapp eller död. Många feldiagnostiserade strokefall uppträder i akutmottagningsrummet (ER) - den vanligaste platsen där akut strokepatienter initialt vårdas.

Huvudvärk och underdiagnostiserad stroke

Diagnos av en SAH är särskilt problematisk när patienten har akut huvudvärk men en vanlig neurologisk examen. Denna typ av presentation står för ungefär hälften av SAH-fallen.

Den nuvarande standarden för vård för utvärdering av subaraknoid blödning kräver en kraniell CT-skanning för patienter med plötslig inbrott av svår huvudvärk. För de patienter som har en otvivelaktig diagnos via CT-skanningen, utförs en diagnostisk ländspaltning (LP, eller "spinal tap"). Detta tvåstegsförfarande (kallat "CT-LP") kan upptäcka nästan alla SAH-fall om det görs korrekt.

Utmaningen är att dessa förfaranden inte alltid utförs och ibland utförs de felaktigt. Det är viktigt att spinalkranen också är smärtsam och kan leda till sämre huvudvärk än huvudvärk patienten kom med.

Resultatet? Omkring 6 procent av alla SAH-fall saknas i ER.

Nya regler för att upptäcka stroke från huvudvärk

Vi behöver en lösning för upptagna ER: s för att minska antalet missade strokediagnoser. Jeffrey Perry, MD och kollegor från Ottawa Hospital Research Institute i Kanada designade och genomförde en studie publicerad idag i tidningen JAMA. Deras mål var att förfina tre kliniska beslutsregler för att diagnostisera en SAH hos patienter som uppvisade huvudvärk som toppade inom en timme och var varna och fullt orienterade när de kom till ER. Den nya studien är en potentiell 10- center kohortstudie av 2.131 personer med akut huvudvärk som kom till en universitetsbaserad ER. Patienterna fick inte bara vara väldigt uppmärksamma och orienterade när de kom till ER, de kunde inte ha haft huvudskada under de sju dagarna och huvudvärkets början kunde inte vara längre än 14 dagar. Patienterna var oförenliga om de hade en historia av återkommande, liknande huvudvärk eller överfördes till sjukhuset med en bekräftad SAH, bland annat uteslutningar. Nödläkarläkare fyllde i formulär för 19 kliniska variabler efter att ha undersökt patienterna. I denna nya studie definierades SAH av tre kriterier:

CT-skanning visar blödning i subaraknoidområdet

Xanthochromia (en gulaktig missfärgning) i cerebrospinalvätska

• eller röda blodkroppar i det slutliga röret i cerebrospinalvätskan
• Cirka 83 procent av patienterna inskrivna genomgick CT-skanningar, men endast 39 procent hade en ryggrad. Patienterna följdes upp i telefon på en månad och sex månader för att bestämma att de hade en subaraknoid blödning efter ER-besöket. Patienter var också inkluderade om de hade upprepad inträde för en SAH eller coroner-register angav en SAH. Alla patienter som är positiva för efterföljande subarachnoidblödning klassificerades som en SAH med initiala startfall.
• Den bästa nya modellen som skapades i studien (benämnd Ottawa SAH Rule) identifierade 100 procent av de 132 SAH-fallen. Viktigt är att denna modell inte gav några falska påståenden om att en patient var "normal" när han eller hon verkligen hade haft en SAH, det fanns inga missade fall. Vad som är annorlunda med den nya Ottawa SAH-regeln, som visas nedan, är inkluderandet av "thunderclap" huvudvärk och "begränsad nacke flexion on examination" -kriterier. Modellen inkluderade också alla fyra kliniska variablerna för en av de testade reglerna: ålder över 40 år, nacksmärta eller styvhet, bevittnade medvetslöshet och huvudvärk vid ansträngning.

Detaljer om Ottawa Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Regel

För akuta patienter som är äldre än 15 år med ny, svår, icke-traumatisk huvudvärk (maximal intensitet) inom en timme.

Inte

• för patienter med ny neurologiska underskott, tidigare aneurysmer, SAH, hjärntumörer eller historia av återkommande huvudvärk (tre eller fler episoder under 6 månader eller längre).
• Undersök om en eller flera av dessa högriskvariabler är närvarande: Äldre än 40 år

Nacksmärta eller styvhet

1. Bevittnat förlust av medvetandet
2. Huvudvärkstörning under ansträngning
3. "Thunderclap" huvudvärk (omedelbart störande smärta)
4. Begränsad nackflexion vid undersökning
5. Fördelar av den nya regeln i diagnos av stroke
6. Det skulle inte bara kunna hjälpa ER-läkare att korrekt diagnostisera alla SAH-fall, den raffinerade Ottawa SAH-regeln kunde minska antalet onödiga CT-skanningar och spinalkranar och hitta fortfarande 100 procent av SAH-fallen . Spinalkranar, om de inte görs på rätt sätt, kan resultera i ett falskt positivt resultat - det vill säga att blod från själva förfarandet kan leda till fel i resultatet, vilket kan leda till mer onödiga procedurer (till exempel uppföljningsangiografi hos fartyg i hjärnan).

Faktum är att författarna uppskattade att använda Ottawa SAH Rule skulle fortfarande resultera i 86 procent av patienterna som genomgår diagnostisk testning. Grunden är att Ottawa SAH Rule inte kommer att ersätta användningen av CT-skanningen, men regeln kan ge ett alternativ i inställningar där CT-LP inte enkelt kan tillämpas.

Kommer det här vara lösningen för upptagna ER, och kan det genomföras i klinisk praxis?

Det är osannolikt att ändra klinisk praxis vid denna tidpunkt. Det är ett mycket svårt kliniskt övningsområde med tanke på allvaret av subaraknoidblödning. I allmänhet måste en regel vara mycket exakt när det gäller att upptäcka sanna fall (det vill säga det måste vara ett känsligt test som Ottawa SAH Rule är), men det test som regeln ersätter måste vara ineffektivt, riskabelt eller besvärligt. I fallet med subaraknoid blödning är CT ingen av dessa. Dessutom kräver den reviderade Ottawa SAH fortfarande läkare att ha goda diagnostiska färdigheter för att fastställa att patientpresentationen uppfyller alla ursprungliga inklusionskriterier. Och läkare måste ta hand om att använda Ottawa SAH-regeln hos patienter som faktiskt passar inslags- och uteslutningskriterierna för studien.

Vad du kan göra om du har plötslig huvudvärk

Vad är viktigt för patienter och deras familj medlemmar som kommer ihåg från denna studie?

Patienter med plötslig inverkan (sekunder till minuter) huvudvärk som tappar i intensitet (ofta beskrivet som "den värsta huvudvärk i patientens liv") bör notera den tid huvudvärk börjar och omedelbart ringa 911 Det finns effektiva protokoll och behandlingar som kan begränsa skadan från en SAH, om den tillämpas tidigt.

Som framgår av American Stroke Association är stroke både behandlingsbar och beatable.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, är Professor och ordförande, epidemiologi, Alabama universitet i Birmingham och omedelbar tidigare president för American Heart Association.