Biologer för behandling av reumatoid artrit

Biologics är alltmer behandling av val för personer som lever med reumatoid artrit. Dessa riktade terapier håller stora löften när det gäller att minska inflammation, förebygga ledskador och lindra smärta. Men med spänningen över dessa nya läkemedel kan det vara svårt att skilja fakta från hype om deras effektivitet och biverkningar.

I denna intervju delar Dr. Eric Ruderman, från Nordvästuniversitetet Feinberg School of Medicine i Chicago, den detaljerade information du behöver veta för att bestämma om biologiska är rätt för dig. Han beskriver hur biologer skiljer sig från andra mediciner för RA, hur effektiva de är vid att kontrollera symtom och de potentiella biverkningar de har. Biologics kan vara väldigt dyrt, så han delar också några tips för att få din försäkring för att täcka kostnaden eller få receptbelagd assistans om du är oförsäkrad. Ruderman:

Rheumatoid artrit är en sjukdom där ditt eget immunsystem arbetar mot dig, till exempel ett antal andra autoimmuna sjukdomar inklusive lupus, sköldkörtelsjukdom eller diabetes. Vad som händer är att ditt immunförsvar, som normalt fungerar för att bekämpa utländska infallare, bakterier och virus, på något sätt har vunnit sig själv. I reumatoid artrit utvecklar du inflammation och svullnad i leden som om din kropp kämpar för en infektion som inte är riktigt där. De systemiska symtomen på reumatoid artrit, trötthet och generell känsla av att vara sjuk, kommer från många av de kemikalier som frigörs som en följd av den inflammationen.

En del av smärtan är helt enkelt från svullnaden och distansen av vävnaderna i leden. Om du har svullnad i någon ledd, kommer den att sträcka sig mot kapseln (den fibrösa vävnaden som skyddar en led och gör det lätt att röra sig), mot huden, och det kommer att skada. Men mycket av smärtan kommer från vissa proteiner och kemikalier som frigörs av inflammatoriska celler som irriterar nervändamål och utlöser smärta i området.

Det finns två saker som vi oroar oss för när RA inte behandlas. En är att smärtan, svullnaden, inflammationen, den styvhet som går med den inflammationen orsakar en viss funktionshinder och problem med funktionen. Människor kan inte förstå med sina fingrar, till exempel. Om knäna är inblandade har de problem att gå. Det är ett relativt kortvarigt problem, och det gäller den akuta inflammationen som händer i leden. Samtidigt är vi som reumatologer ofta mycket oroade över sjukdomen på lång sikt, när inflammationen och proteinerna och faktorerna som frigörs av de inflammatoriska cellerna i leden börjar skada brosket och benet som utgör det gemensam. Vad du slutar med är skada på brosket och benet, fogen fungerar inte ordentligt, och då har du permanent funktionsnedsättning och funktionell förlust som du inte kan återställa, även om du minskar inflammationen.

Behandlar det inte inte riktigt ett alternativ, och vi har kommit till en punkt där standarden för behandling för reumatoid artrit nu är 2008 någon typ av sjukdomsmodifierande terapi, någon typ av terapi som skulle sluta eller åtminstone sakta ner den progressiva skadorna på lederna. Utan det tror jag att vi underbehandlar sjukdomen.

Skillnaden mellan äldre RA-droger och biologer

Dr. Ruderman:

Vi har haft ett antal droger genom åren och i stort sett är det vanligaste drogen vi använder idag metotrexat. Metotrexat har funnits i ca 20 år. Det är ett kemoterapeutiskt läkemedel i höga doser, men i låga, veckovisa doser tagna av mun i reumatoid artrit har det blivit vår standard för vård. Det är det vanliga sjukdomsmodifierande läkemedlet.

Det finns andra sjukdomsmodifierande läkemedel inklusive något som heter leflunomid - Arava är varumärket. Det finns läkemedel som kallas azulfidin (sulfasalazin) eller plaquenil (hydroxiklorokin), som vi inte använder så mycket längre eftersom de inte fungerar lika bra för att sakta skada på leden. Förutom sjukdomsmodifierande läkemedel använder vi ofta steroidläkemedel, antingen prednison i munnen eller steroidinjektioner i led- eller icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) som naproxen eller ibuprofen eller till och med några av de nyare agenterna Celebrex (celecoxib), och dessa är kompletterande terapier. De är inte avsedda att vara den primära behandlingen för sjukdomen, men kan ofta hjälpa till med att minska inflammation och vissa kortvariga smärtor.

Grundläggande biologisk behandling är nästa generations sjukdomsmodifierande terapier. De biologiska behandlingarna är verkligen biologiska DMARDS, sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel. Dessa, liksom metotrexat, är medel som inte bara behandlar smärtan och inflammationen men minskar sjukdomsprogressionen och sjukdomens långsiktiga skada.

När vi pratar om biologer talar vi dock om en mycket specifik kategori av mediciner som inte är gjorda i ett provrör men faktiskt tillverkas i levande celler. Dessa är övervägande bioenginerade proteiner som tillverkas i celler, i vävnadskulturer eller i cellodlingslösningar [de kan också göras i organismer som jäst eller bakterier]. När de ges till patienter, riktar de väldigt specifika vägar i den biologiska processen som leder till inflammation. Så om du tycker om reumatoid artrit som en sjukdom där ditt immunsystem är överaktivt och körs förbi vad det normalt borde göra, många av de droger vi traditionellt använder för att dämpa immunsystemet i allmänhet. På vissa sätt är det vad metotrexat gör. De biologiska terapierna är utformade för att rikta väldigt specifika signaler inom immunsystemet, så att du kan försöka stänga av överaktiviteten utan att ha för många långtgående effekter på resten av immunsystemet och alla konsekvenser du får med det.

Den verkliga nyckeln är att de är riktade. De går efter en viss del av den biologin, och därmed hoppas vi att vi minimerar många biverkningar som skapas av många mediciner. Många läkemedel fungerar väldigt bra på vad de ska göra, men biverkningarna händer eftersom de också påverkar andra delar av kroppen, på andra vävnader, på andra processer och tanken bakom biologerna är att rikta in sig mot plats där biologin är skadad men lämna resten av den ensam.

Första linjens biologics for RA: TNF-antagonisterna

Dr. Ruderman:

Historiskt kallas de första biologerna, de som absolut fungerar bäst, TNF-antagonister. TNF står för tumörnekrosfaktor, och det är ett protein som vi har lärt oss är mycket tydligt ansvarig för mycket inflammation i reumatoid artrit. Det driver det inflammatoriska svaret. Det visar sig vara ansvarig för trötthet och känsla av sjukdom som människor får och det driver också mycket skador på benen, lederna och brosket i lederna.

De tre drogerna som är så kallade TNF-antagonister är Remicade (infliximab), Humira (adalimumab) och Enbrel (etanercept), och de arbetar alla genom att blockera detta TNF-protein. TNF-proteinet tillverkas av vissa inflammatoriska celler som släpps ut mellan cellerna och sedan plockas upp av andra celler. När den plockas upp av den andra cellen eller målcellen aktiveras den cellen, och detta driver den inflammatoriska processen. Dessa läkemedel fungerar genom att blockera TNF så att det kan produceras av en cell men inte komma dit den ska gå. Om det inte går dit det ska gå, stänger du av hela inflammatoriska processen.

Två av dessa, Remicade och Humira, är antikroppar som är som alla andra antikroppar vi gör. De är artificiellt producerade antikroppar som riktar sig mot TNF. Enbrel är ett protein som är en fusion mellan en antikropp och en receptor, men det fungerar väldigt mycket på samma sätt. Det riktar sig mot TNF, och när det binder till TNF blockerar det det från att ha sin normala verkan på målcellerna och driver inflammationen.

Biologics for RA som inriktar andra inflammatoriska kemikalier

Dr. Ruderman:

En annan agent som vi har haft under ett antal år är ett läkemedel som heter anakinra eller Kineret, och det fungerar väldigt mycket på samma sätt förutom att det blockerar ett annat protein, en som heter interleukin 1. Vi skulle ha trott, kanske för tio år sedan innan allt detta kom fram, skulle interleukin 1 vara det viktigaste proteinet i reumatoid artrit och det visar sig att blockering av interleukin 1 inte är allmänt lika effektivt som att blockera TNF. Anakinra kan sakta ned ledskador. Det är förmodligen inte lika effektivt för att minska symptomen på reumatoid artrit, och som sådan är det verkligen inte vår förstahandsbehandling. Vi tenderar att gå med en TNF-antagonist först.

Under det senaste året har vi fått två nya biologiska medel tillgängliga. Den första är ett läkemedel som heter Rituxan (rituximab) som faktiskt har funnits ungefär sju eller åtta år som behandling av lymfom. När patienter har lymfom har de en överproduktion eller en överaktivitet hos vissa celler i deras immunsystem som kallas B-lymfocytceller, och dessa B-lymfocytceller uttrycker eller har proteiner på deras yta som betecknar dem som specifika B-lymfocyter. Rituxan är en antikropp som binder till ett av dessa proteiner, och därmed slår det av och dödar faktiskt de B-celler som har det proteinet på dess yta. Nu, hos någon som har lymfom vill du bli av med de onormala B-cellerna, och det fungerar väldigt bra och har blivit en del av standardbehandling där.

Vid reumatoid artrit visste vi i många år att B-celler spelade något av en roll i sjukdomen, men för en tid sedan har det blivit klart hur viktigt den rollen är. Det visar sig att om du ger Rituxan till patienter som har reumatoid artrit och stänger av eller dödar ett antal B-celler som cirkulerar i blodbanan, kan du faktiskt minska reumatoid artritaktivitet i en stor andel av dem under en mycket lång tid .

Så sist är det sista ett läkemedel som heter Orencia (abatacept), och det har nu också varit på marknaden om ett år. Den första och enda sjukdomen den används är reumatoid artrit. Det tar en annan tack. Det är ett mycket intressant läkemedel. När du tänker på immunsystemet är immunsystemets mål att känna igen saker som är främmande för kroppen. Vad händer är om du stöter på bakterier eller virus eller något som din kropp inte ser som vanligt, det borde inte vara där, du har vissa celler i ditt immunsystem som kallas antigen-presenterande celler.

Orencia verkar genom att avbryta den initiala interaktionen mellan de antigen-presenterande cellerna och några av de andra cellerna som ser dessa utländska medel. Vid reumatoid artrit är det som om något utländskt har gått in i fogen och utlöst ett svar, men då slår svaret inte av. Hittills har vi ännu inte funderat på vad den främmande saken är. Det finns inte ett virus som någon har kunnat identifiera som är särskilt ansvarig för att utlösa reumatoid artrit. Men genom att blockera den första interaktionen mellan celler med ett läkemedel som Orencia, visar det sig att vi kan ha en långvarig och långtgående effekt på resten av immunsystemet som sker därefter.

Orencia används ofta särskilt hos patienter som inte har lyckats bra med TNF-antagonisterna eller TNF-blockerande läkemedel.

Är helt humana biologer bättre än de med musproteiner?

Dr. Ruderman:

Vi har lärt oss att det finns många saker som gör en biologisk potentiellt bättre än den andra. Att ha en proteinstruktur som är nästan mänsklig är verkligen en av de saker som vi skulle betrakta en fördel, men i slutet gör det inte alltid så stor skillnad.

Till exempel är Remicade (infliximab) vad vi kallar en chimär antikropp. Ungefär hälften av molekylen är mänsklig och ungefär hälften är från en mus. Det visar sig att det fungerar lika bra. Svårigheten när det finns delar av det som är mus är det, precis som din kropp känner igen bakterier eller virus som främmande, ser det protein som kommer från en mus som något främmande. Det hör inte riktigt där. Så du är mer benägen att ha ett immunsvar mot Remicaden själv, vilket kan blockera sin aktivitet.

Vi kommer runt det genom att använda metotrexat med det, och det verkar undertrycka immunsvaret mot Remicaden, så Remicaden fungerar bättre. Några år tillbaka trodde vi att något som är mer mänskligt skulle vara effektivare eftersom du inte skulle behöva använda metotrexat med det, men det visar sig för det mesta att alla biologiska medel fungerar bättre i samband med metotrexat. Så förmågan att använda dem själva utan metotrexat har inte visat sig vara så mycket av en fördel.

En annan av de droger vi använder mycket är Rituxan (rituximab), som också är chimär. Det är del mänsklig och del mus. Människor verkar faktiskt inte ha mycket reaktioner på Rituxan av någon anledning. Så i teorin skulle du tro att något som har en mer fullständig mänsklig proteinstruktur skulle vara bättre. I praktiken är det ett av de faktorer som är viktiga, men förmodligen inte det viktigaste.

Varför fungerar inte biologics för alla med RA?

Dr. Ruderman: Det verkar som att de olika delarna av immunsystemet som driver saker kan vara annorlunda för olika människor, och att vissa människor kan vara relativt mer drabbade av att ha överflödig TNF runt och vissa människor inte, och det kan varför vissa människor svarar bättre på den ena.

Sanningens sanning är att med allt detta har vi ännu inte hittat ett bra sätt att mäta varför vissa människor svarar och vissa inte gör det. Så till exempel, om jag tar antingen Enbrel (etanercept) eller Humira (adalimumab) eller Remicade (infliximab) - förmodligen våra tre mest effektiva medel där ute - kommer cirka 75 eller 80 procent av människor att reagera ganska bra på någon av dem, och ingen är verkligen bättre än en annan. De är alla ganska bra, och de är alla lika effektiva. Nu vet vi fortfarande inte vad det handlar om 20 procent av de som inte svarar bra, vilket gör dem annorlunda. Jag tror att det är där behandling i reumatoid artrit kommer att gå de närmaste fem till tio år. Vi hoppas kunna titta på några genetiska markörer för att kunna säga, "Okej, du har reumatoid artrit, jag behöver behandla dig, och jag har nu sex möjliga biologiska läkemedel vi kan använda. Det här är det som är bäst för dig baserat på en viss markör som du har i ditt system. ' Vi har inte det ännu, men vi hoppas att komma dit.

Om man inte arbetar, försöker vi en sekund, och om det inte fungerar ska vi försöka en tredjedel. Det är ingen tvekan om att om man inte arbetar kan folk fortfarande svara på den andra. Tyvärr är det rättegång och fel. Jag tror att det som har hittats är att det är lite av ett minskande svar, att om den första inte fungerar, min sannolikhet att svara på en sekund sjunker och med den tredje och fjärde chansen att vi ska ha ett bra svar är ganska lite mindre. Så vi skulle verkligen vilja börja från början att verkligen identifiera vad som är den bästa takt och vad är det bästa målet att börja med redan från början.

Korta och långsiktiga risker för biologiska ämnen för RA

Dr. Ruderman:

Det är mycket klart att en infektionsrisk är förknippad med alla de biologiska agenterna vi använder idag. Tyvärr verkar det för närvarande vara en oundviklig följd av hur vi behandlar denna sjukdom. Om vi ​​tror att reumatoid artrit är en sjukdom där ditt immunsystem är överaktivt, kommer allt vi gör som påverkar immunsystemets aktivitet, tyvärr att ge en högre risk för infektioner.

Nu har det inte visade sig vara lika stor risk som vi kanske oroade oss för. Infektioner kan variera från de vanliga bakterieinfektionerna - som lunginflammation eller urinvägsinfektion eller sinusinfektion - till mer atypiska, ovanliga infektioner som tuberkulos eller svampinfektioner eller jästinfektioner.

De flesta tolererar alla dessa biologer mycket bra. Till skillnad från många andra läkemedel där de får dig att känna sig illamående, eller om du får någon diarré, eller om du får svullna fötter eller har huvudvärk, har de flesta inte väsentliga några kortvariga biverkningar från dessa läkemedel, så det finns en tendens att Tänk på dem som ganska säkra och inte oroa dem mycket. Tyvärr tror många människor: "Jo, okej, det är bra. Jag mår bra, och de arbetar, så jag behöver inte gå tillbaka och se min läkare. " Jag tror att en av saker som vi måste undvika gör är övertygad om dessa agens säkerhet och erkänner att de kan vara associerade med infektioner, och människor behöver följas mycket nära.

Den andra platsen som vi har tittat mycket noga på under åren ligger i risken för cancer. Det här stammar från det faktum att ett av syftet med ditt immunsystem är vad vi kallar tumörövervakning. Alla har miljarder och miljarder celler i kroppen, och vid varje tillfälle kan en av dem gå illa. I huvudsak är en cancercell en dålig cell. Det har gått illa och börjat växa på sätt som det inte är meningen att det ska delas och multipliceras på sätt som det inte ska vara. Ditt immunsystem är utformat för att känna igen det, hitta de celler som kan bli dåliga och slå dem av innan de blir cancer. Således är en av rädslorna när vi började denna väg med biologisk terapi att vi kan förhindra immuniteten system från att plocka upp tidiga cancerformer, och vi skulle se fler maligniteter och fler cancerformer från dessa droger. I stort sett med alla dessa medel har vi inte sett en tydlig ökad risk för cancer, och det är med upp till åtta eller nio års behandling hos ett stort antal patienter.

Det finns några undantag för det. Den ena är hudcancer, basalcell eller hudcancer i hudceller, den typ som hudläkaren kommer att bränna bort och vi anser inte dem verkligen oroliga cancer eftersom de inte tenderar att sprida sig, de är lokala och du kan få bli av med dem mycket snabbt. De verkar öka med nästan vilken typ av terapi som påverkar ditt immunsystem.

Det andra möjliga undantaget som är svårt att ta hand om är lymfom. Mycket tidigt, särskilt när TNF-antagonisterna utvecklades, var det oro att de i de kliniska prövningarna av dessa läkemedel såg fler patienter som utvecklade lymfom än de kanske hade förväntat sig se bara utifrån den allmänna befolkningen. Problemet där är att lymfom är en cancer i immunsystemet. När du har reumatoid artrit, är din risk att få lymfom, men liten, högre än någon som inte har reumatoid artrit. Det är högre med ungefär två eller trefaldigt. Det är direkt korrelerat med svårighetsgraden av reumatoid artrit och sjukdomsaktiviteten.

Mer nyligen har större samlingar av postmarknadsföring av ett stort antal personer som har behandlats med dessa medel visat att när man jämför människor på biologerna med andra patienter med reumatoid artrit av liknande svårighetsgrad som inte är på biologiska medel verkar det inte vara en tydlig ökad risk för lymfom. Så du ser en ökad risk om du jämför dem med den allmänna befolkningen, men det är inte nödvändigtvis rätt grupp att jämföra dem med. När du jämför dem med andra patienter med reumatoid artrit verkar det inte finnas en tydlig ökad risk. Det som har varit lugnande är att de biverkningar som ses i sjätte, sjunde, åttonde och nionde år, Det verkar inte vara värre än vad som ses under första och andra året. Jag tror inte att vi kan säga att 20 år är ute, vi kommer inte att se något nytt problem som vi inte förutsåg, men hittills har inga nya problem uppstått under de första åtta eller nio åren eftersom dessa droger har godkänts som inte förväntades från de kliniska prövningarna. Det som sågs i försöken har inte varit värre i praktiken och i själva verket i vissa fall bättre än vad som hade förväntats.

Kontorsbesök och injektioner: Inga orala biologer än

Dr. Ruderman:

Just nu är alla biologerna stora proteiner som inte kan ges oralt, eftersom de skulle smälta i magen och de skulle inte absorberas som ett intakt protein. Så just nu är det enda sättet att ge dessa medel antingen en intravenös infusion i venen eller som ett subkutant eller ett intramuskulärt skott. Så för det mesta ges dessa läkemedel som på läkarmottagningens kontor eller på sjukhuset eller som en självinjicerad subkutan injektion, något som en insulininjektion.

Det kommer inte att bli en pillerform av dagens biologiska på grund av hur de fungerar. Förhoppningen är att vi kommer att kunna utveckla orala droger i framtiden som uppnår samma effekt, som uppnår några av samma signaler på olika sätt som kan ges som ett piller. Men de föreningar som används nu kommer aldrig att vara tillgängliga i piller, eftersom de bara inte skulle absorberas ordentligt och vara effektiva.

Det finns en olycklig tendens eftersom dessa läkemedel fungerar så bra att släcka och inte ta dem så ofta, och jag tycker att det är en dålig idé. Vi vet att dessa läkemedel stoppar skador över tiden när de ges som de doserades i de kliniska prövningarna, vilket är som de är ordinerade. Om de ges i lägre doser, om människor inte tar dem så ofta, kan de kontrollera symptomen, men jag oroar mig om att om fem år kan vi konstatera att de verkligen inte gjorde så bra jobb som vi hade hoppats på

Ekonomisk nackdel: Den höga kostnaden för biologisk behandling

Dr. Ruderman:

Kostnaden är en stor faktor. Dessa är dyra droger av olika skäl. De är väldigt dyra att producera. De är tio gånger dyrare än de flesta icke-biologiska droger varje månad. Så kostnaden blir en stor fråga. Det här är inte mediciner som någon kan betala för i fickan, verkligen. Tyvärr måste du ha försäkring som tar upp dem. Det beror på vilken typ av försäkring du har och hur bra de täcker den. Vissa försäkringar kommer att ge bättre täckning för injektioner än för intravenösa infusioner. Andra försäkringar kommer att ge bättre täckning för intravenösa infusioner. Så där täckningen är, kan det ofta spela en viktig roll.

Minst i min praxis - och min mening är det ganska allmänt - vi har haft ganska tur genom att det finns många vägar för täckning för dessa agenter. De flesta försäkringar är villiga att ta upp kostnaden och erkänna de mycket tydliga fördelarna. För patienter som har försäkringar som inte helt fyller luckorna eller som är oförsäkrade, har de företag som tillverkar dessa läkemedel en rad olika hjälpprogram. De stöder en mängd biståndsstiftelser som kan ge fördelar. Det är den sällsynta patienten som verkligen behöver en biologi som jag inte har kunnat ta reda på ett sätt att få det behandlat på ett eller annat sätt.

För mer information om biologics för behandling av RA

Om du vill lära dig mer om biologiska läkemedel för behandling av reumatoid artrit, lyssna på hela webbsändningen av Can Biologics lindra din RA? och höra hur Dr. Eric Ruderman svarade på frågor från publiken.

För mer information om reumatoid artrit, kolla in dessa andra HealthTalk-resurser:

Utöver dina led: Övriga villkor relaterade till RA

Topp fem sätt att hantera Din RA-smärta

RA: täcker kostnaden för smärta

Mitt namn är Gina

Meditation kan hjälpa till med reumatoid artritdragera hantera smärta

Antiinflammatorisk diet kan hjälpa till att hantera RA

• Nya RA-läkemedel: Mer skadligt än användbart?