Att upprätthålla god benhälsa är absolut nödvändigt för alla kvinnor, och det kräver extra vaksamhet för kvinnor med bröstcancer. Det är tyvärr inte ovanligt att bröstcancer sprider sig mot benen, och några av de behandlingar som håller bröstcancer i bukt hotar också skeletthälsan. Dr. Katherine Weilbaecher förklarar den medicinska vetenskapen bakom benmetastas och benförlust samt de bästa sätten att behandla dessa tillstånd.
Detta program produceras av HealthTalk och stöds genom ett obegränsat utbildningsbidrag från Novartis Oncology.
Annonsör:
Välkommen till detta HealthTalk bröstcancerutbildningsprogram. Stöd ges till HealthTalk genom ett obegränsat utbildningsbidrag från Novartis Oncology. Vi vill tacka dem för deras engagemang för patientutbildning. De åsikter som uttrycks på detta program är enbart synpunkter från våra gäster. De är inte nödvändigtvis synpunkter från HealthTalk, vår sponsor eller någon annan organisation. Och, som alltid, kontakta din egen läkare för den medicinska rådningen som är lämpligast för dig. Nu är din värd, Demetria Chester.
Demetria Chester:
Hej och välkommen. En lite känd och ofta tyst komplikation av bröstcancer är benskada. Huruvida skadan orsakas av cancer som sprider sig till benet eller är en följd av vissa cancermedicin, kan kvinnor som lever med bröstcancer ta positiva steg för att skydda sin benhälsa. Ansluta oss idag för att hjälpa oss att förstå dessa benkomplikationer är Dr Katherine Weilbaecher, assistent professor i medicin vid Washington University School of Medicine i St. Louis. Dr. Weilbaechers forskning fokuserar på utveckling av nya behandlingar för bröstcancer, inklusive bröstcancer som har spridit sig till benen.
Dr. Weilbaecher, det finns två typer av benkomplikationer som kvinnor med bröstcancer kan möta. Berätta först om benmetastas, eller sprida cancer i benet.
Dr. Katherine Weilbaecher:
För det mesta gör vi ett mycket bra jobb att behandla bröstcancer, diagnostisera det i de allra första stadierna när det bara är lokaliserat i bröstet. Men ibland kan bröstcancer lämna bröstet och metastasera till lymfkörtlar eller till andra organ. Och den vanligaste platsen för metastasering utanför bröstet är benen. För kvinnor som har metastatisk bröstcancer, kommer 75 procent att få det i benen.
Under tiden kan vi behandla och fånga bröstcancer innan den metastaserar, ibland är vi inte så lyckliga och det metastasiseras till ben. Generellt är de första tecknen på metastasin smärta i benet och ibland brott. Detta är mindre vanligt, men det kan inträffa. Det vanligaste första tecknet kan vara att benet gör ont på en viss plats.
Demetria:
Hur behandlar du benmetastas?
Dr. Weilbaecher:
Tack och lov har vi många behandlingar för benmetastaser. Den första behandlingen är att rikta sig mot cancer, och vi kan antingen använda kemoterapi eller hormonbehandling för att försöka döda cancercellerna direkt. Ett annat sätt att vi behandlar bröstcancerbenmetastas mer specifikt är om bröstcancern har spridit sig till endast en eller två fläckar i benet, vi kommer att använda strålterapi för att rikta och "spotsvetsa" det lilla området för att försöka döda cancer
En annan mycket viktig behandling som vi använder för alla kvinnor som har metastatisk bröstcancer till ben är bisfosfonater, vilka är läkemedel som hämmar osteoklaster, vilka är de benförstörande cellerna i kroppen. I själva verket är bisfosfonater såsom Zometa [zoledronat] och pamidronat [Aredia] nu standard för vård vid behandling av patienter som har metastatisk bröstcancer till ben. Dessa läkemedel har varit mycket effektiva för att stärka benet och förhindrar någon skada som cancer kan orsaka i benet.
Cancercellerna i benet inducerar våra normala celler eller osteoklaster att bryta ner och förstöra benet. Detta försvagar inte bara benet, vilket kan orsaka sprickor, men det här är en mycket smärtsam process. Dessa benriktade läkemedel, bisfosfonater, minskar benvärk, stärker benen och hjälper till att förhindra sprickor och andra komplikationer som hyperkalcemi och ryggmärgs kompression. Precis lika viktigt som att döda cancercellerna direkt med kemoterapi och hormonbehandling eller till och med lokal strålbehandling är bisfosfonatbehandling mycket viktigt för att förebygga komplikationer som uppträder vid benmetastas.
Demetria:
Låt oss prata om den andra vanliga benkomplikationen, och det är benförlust som orsakas av cancerbehandlingar. Vilka behandlingar kan leda till förlust av benet och vem är mest drabbade?
Dr. Weilbaecher:
Vi inser att inte bara cancerceller kan påverka och försvaga benet, men några av våra behandlingar som dödar cancercellerna kan också försvaga benet. Speciellt eftersom våra patienter lever längre och vi blir mer framgångsrika när det gäller att utrota bröstcancer, är det nu erkänt att vi måste vara uppmärksamma på denna komplikation.
Specifikt kan behandlingar för behandling av bröstcancer som hormonterapi och jämn kemoterapi orsaka en minskning av östrogenivåer och östrogen är en kritisk faktor som håller våra ben starka. Vi vet att kvinnor efter att ha klimakteriet, när östrogenhalten är låg, har en särskild risk för osteoporos och förlorar ben. Och vi finner också att kvinnor som behandlas för bröstcancer, där vi använder hormonterapier som minskar östrogenhalten, också förlorar benmineralt och riskerar osteoporos och fraktur.
När vi använder kemoterapi riktade mot bröstet cancer, ibland kommer yngre kvinnor att genomgå klimakteriet och ha lägre östrogennivåer, och de kommer också att ha en särskild risk för benförlust.
Den typ av bröstcancer som en patient har kommer att avgöra vilken typ av terapi vi använder. Hos kvinnor som har tumörer som uttrycker östrogenreceptorn, brukar vi använda behandlingar som sänker östrogenhalten. Dessa patienter är särskilt riskfyllda för benförlust i samband med antihormonbehandlingar och aromatas-hämmande terapier. Dock kommer vi ofta att använda kemoterapi hos patienter som har östrogenreceptor-negativa cancerformer. Och eftersom kemoterapi kan sänka dina östrogenivåer, måste vi fortfarande vara uppmärksamma på benen eftersom sänkning av östrogenhalten kommer att ge dig mer risk för benförlust. I allmänhet kommer patienter med tumörer som uttrycker östrogenreceptorer att använda behandlingar som är lite mer toxiska för benen, men i nästan alla våra patienter kan terapierna faktiskt sänka bentätheten.
Nyare terapier som har utvecklats för att behandla bröstcancer som uttrycker östrogenreceptorn kallas aromatashämmare. Vi hade tidigare använt tamoxifen för att rikta mot östrogenreceptorn, men nu använder vi aromatashämmare. Kvinnor som redan har genomgått klimakteriet har mycket lite ovarial östrogen som cirkulerar. Men vi alla gör testosteron, och testosteron omvandlas i våra kroppar till östrogen med en aromatas [ett enzym som omvandlar androgen till östrogen]. Aromatashämmare blockerar omvandlingen av testosteron till östrogen, så kvinnor efter klimakteriet som ges aromatashämmare har mycket låga nivåer av östrogen. Medan cancerceller hatar detta, och det här är utmärkt för behandling av bröstcancer, accelererar detta benförlust och kan försvaga benet.
Demetria:
Är denna benförlust densamma som osteoporos?
Dr. Weilbaecher:
Osteoporos är en situation där du har extremt lågt benmineral och dina ben är svaga och benägna att spricka. Osteoporos definieras vanligen av lågt benmineralinnehåll. Osteoporos kan följa klimakteriet, som vi vet, och benförlusten i samband med hormonterapier och aromatashämmare kan leda till en försämring av ben och osteoporos. Om den förlusten är extrem nog, kommer du att utveckla det vi kallar osteoporos, och du har en mycket högre sprickrisk med den situationen.
Demetria:
Skulle du säga att det nu är standard för alla patienter på bröstcancerbehandling att har ett test för benförlust?
Dr. Weilbaecher:
Det borde vara standard. Nu när vi har lärt oss att patienter på aromatashämmare eller unga kvinnor på kemoterapi är riskabla för benförlust, är det mycket viktigt i början av behandlingen för patienter som ska övervakas med hjälp av en DEXA-skanning, som är en undersökning av mineralsk densitet , för att bedöma deras nivå av benmineral.
En DEXA-skanning tar bara cirka fem minuter. Det är en liten liten röntgen av antingen din höft eller ryggradsbenet, och det mäter helt enkelt hur mycket kalcium det finns i det lilla benet som övervakas. Det är inte invasivt. Det gör inte ont. Det är en mycket låg strålning.
Det är en mycket fokuserad liten stråle, och vi kan få en enorm mängd information om hur mycket kalcium som faktiskt finns i dina ben. Det sätt på vilket DEXA-scanningen läses är den mängd kalcium som finns i ditt ben jämfört med hur mycket kalcium en genomsnittlig 30-årig kvinna skulle ha i hennes ben. Vi letar efter hur långt du är från en 30-årig kvinna. Det mindre benmineralet du har, desto mer riskerar du att bli brud.
Ett par problem: För patienter som har mycket artros i ryggraden eller höfterna, kan du få dessa lilla bensporer som kan göra din ben ser ut som om du har mer kalcium i dem än det är riktigt sant. Men för det mesta är dessa skanningar ett utmärkt sätt att övervaka benmineral.
Alla kvinnor är olika, och vissa kvinnor kan börja sin bröstcancerbehandling med mycket låga nivåer av benmineral eller till och med osteoporos. De kvinnorna borde skaffa omsorg och uppmärksamhet åt sitt skelett redan från början. Andra kvinnor kan ha extremt starka ben, och medan de behöver följas är brådskan av omedelbar intervention inte där. När vi startar en patient på en antihormonbehandling som vi vet kommer att ge dem hög risk för benförlust är det en utmärkt idé att få en baslinjedensitet.
Demetria:
Eftersom benförlust är en möjlig fråga med dessa mediciner, börjar du någon förebyggande behandling, eller väntar du på symptom eller laboratorietestresultat?
Dr. Weilbaecher:
För kvinnor med bröstcancer utvärderar jag alltid om de får tillräckligt med kalcium och D-vitamin i kosten. Jag uppmuntrar alltid viktbärande eftersom dessa förstärker benen. Resultaten av DEXA hjälper till att bestämma vad jag gör nästa.
Det är inte standard för vård att ge preventiv bisfosfonatbehandling till alla som behandlas med en aromatashämmare. Det finns dock flera kliniska prövningar där vi väntar på att resultaten ska avgöra om detta ska ske. Just nu är vårdstandarden att utvärdera benmineraldensitet för patienter som har osteoporos. Det är vanligt att behandla dessa kvinnor med ett anti-resorptivt medel, såsom ett bisfosfonat. För patienter som inte har osteopeni eller osteoporos kommer vi att övervaka dem genom att få DEXA-skanningar.
Om någon har hög risk för osteoporos eller om de har signifikant benförlust som övervakas av DEXA, skulle vi sedan initiera anti -resorptive.
Demetria:
Vilken vägledning skulle du ge så mycket som tidiga varningsskyltar? Förutom viktbärande övning, rökstopp, tar vitaminerna, finns det saker som kvinnor ska leta efter?
Dr. Weilbaecher:
I allmänhet kan benförlust vara en smärtfri sak. Du kan dock utveckla en kompressionsfraktur i ryggraden, vilket är extremt smärtsamt. Eventuella plötsliga benbesvär bör definitivt varna dig för att prata med din läkare. Höjdförlust: Ta en höjdmätning när du kommer in för att se doktorn och om du märker att du inte är så lång som du brukade vara, kan det vara ett tecken på utvecklingen av osteoporos.
Men det är vanligen sena tecken. Det viktigaste som kvinnor kan göra är att se till att vi regelbundet övervakar deras benmineraldensitet. Om patienterna är på en aromatashämmare, under minst det första året eller två, följer jag varje år för att försäkra mig om att förlusten av benet inte accelererar.
Dr. Weilbaecher, tidigare föreslog du DEXA-skanningar. Vilka andra test använder du för att övervaka benförlust i samband med behandling?
Dr. Weilbaecher:
Ibland kommer vi att få en röntgenröntgen för att se hur dina ryggradsben sträcker sig och om du har förlorat någon ryggradshöjd. Det är ett annat sätt att vi kan övervaka. När det gäller laboratorietester kan vi övervaka benomsättningen. Det betyder hur aktiva dessa osteoklaster, vilka är de benförstörande cellerna, och osteoblasterna, vilka är de benformande cellerna. Vi kan göra ett blod och ett urintest som också ger oss en uppfattning om den här parametern. Tillsammans får vi en bild av hur starka dina ben är.
Demetria:
När du har upptäckt att en kvinna som behandlas för cancer faktiskt förlorar ben, vilka steg tar du?
Dr. Weilbaecher:
Om DEXA-skanningen visar att en patient är osteopenisk, vilket innebär att hon har en lägre mängd kalcium i hennes ben eller osteoporotisk, vilket innebär att hon har en mycket låg nivå av kalcium i benet, oftast föreskriven behandling skulle vara ett bisfosfonat.
Det finns många olika typer av bisfosfonater. Det finns bisfosfonater som är piller, såsom Fosamax [alendronat] eller Actonel [risedronat], som vanligen används vid osteoporos. Det finns intravenösa bisfosfonater, såsom pamidronat eller zoledronsyra, som vanligen används vid metastatisk bröstcancer. Användningen av dessa läkemedel har visats i både osteoporosstudierna och hos patienter med metastatisk bröstcancer för att stärka benet, förhindra sprickor och att stoppa ytterligare förlust av ben. Så när någon definitivt har ett lågt benmineral på DEXA-skanningen, skulle det första steget vara att administrera ett bisfosfonat för att stoppa benförlusten.
Demetria:
Du skulle säga att dessa bisfosfonater är ganska effektiva när det gäller förhindra ytterligare benförlust?
Dr. Weilbaecher:
Ja. I randomiserade kliniska prövningar har bisfosfonaterna visat sig minska frakturer hos kvinnor som har osteoporos och kan också förhindra ytterligare minskning av benmineraltab. För närvarande har flera kliniska prövningar utförts hos kvinnor med bröstcancer som börjar aromatashämmare, och vi väntar på resultatet av hur bra bisfosfonater förhindrar den benförlusten. Men givet vad vi vet finns det alla indikationer på att dessa kommer att hjälpa till att stoppa förlusten. Nyckeln är att det är mycket svårt att bygga upp benet, så istället för att vänta tills patienterna har förlorat mycket ben för att försöka gripa in tidigt innan det har varit för mycket benförlust. Demetria:
Ser du några skillnader mellan Aredia [pamidronat] och Zometa [zoledronsyra] vad gäller effektivitet vid bröstcancerrelaterad benförlust?
Dr. Weilbaecher:
Aredia och Zometa är intravenösa bisfosfonater som är mycket kraftfulla vid blockering av osteoklaster och förhindrar benförlust. De har utvärderats hos kvinnor som har metastatisk bröstcancer till ben, och de har båda visat sig vara ganska effektiva för att förebygga frakturer och minska benproblem hos kvinnor som har metastatisk bröstcancer. Zometa eller zoledronsyra är kraftfullare än pamidronat vid minskande osteoklastfunktion. Zoledronsyra utvärderas också vid osteoporos. Dessa studier har genomförts, och resultaten utvärderas och undersöker hur effektivt det är för att förhindra benförlust i samband med aromatashämmare vid behandling av bröstcancer, inte i metastatisk inställning. När dessa studier kommer ut, kommer vi att ha utmärkt information.
Demetria:
Dessa injicerbara, du sa att de är starkare. Kommer de också med fler biverkningar?
Dr. Weilbaecher:
I allmänhet är bisfosfonater, både orala och IV, ganska toleranta. De intravenösa bisfosfonaterna har några små biverkningar, som i allmänhet väl hanteras kliniskt. Det har visats att de kan påverka njurfunktionen. Men när infusioneras långsamt med en tillräcklig mängd hydratisering, för det mesta, i studier har vi inte sett en enorm mängd njurskador. Hos patienter som har onormal njurefunktion rekommenderas att dosen av bisfosfonatet minskas och följas noggrant. Men om du följer njurfunktionen och ges över tillräcklig tid med tillräcklig mängd vätska, är risken ganska liten.
Vissa patienter har rapporterat flushing, flulike symptom efter injektion av det intravenösa bisfosfonatet, vilket är temporär. Ofta behandlas detta väl med Tylenol [acetaminophen] och kan inte hända varje gång. Igen skulle detta vara en mycket sällsynt biverkning. Eftersom bisfosfonaterna påverkar osteoplastisk resorption, vilket är hur vi reglerar våra kalciumhalter i serum, har vissa patienter rapporterat symptom relaterade till en tillfällig minskning av kalciumhalterna. Återigen skulle detta vara sällsynt, och i allmänhet tar oral kalcium det.
Det som nyligen uppmärksammats har varit en sällsynt komplikation, observerad hos patienter som tog både intravenösa och orala bisfosfonater, kallad osteonekros i käken. Det är förknippat med mun eller käksmärta och utsatt ben i gummit. Tandköttet drar tillbaka, och du kan se käftbenet, och detta ben är väldigt försvagat. Tanken är att patienter som har tandkötts- och tandvårdssjukdom kan vara särskilt riskerade för denna komplikation. Patienter som är på steroider eller som har fått strålning i käken är också särskilt utsatta för risker. Forskare försöker förstå hur det här orsakas, riskerna, utlösarna och hur kan de behandlas. Just nu är rekommendationerna att innan patienter börjar ett intravenöst eller oralt bisfosfonat, antingen för osteoporos eller för cancermetastaser i benet, att patienterna går till tandläkaren, tandköttet och tandvården behandlas, och patienter tar utmärkt hand om tänderna för att förhindra eventuella dentala infektioner.
Demetria:
Övergripande då skulle du säga att fördelarna överväger risken?
Dr. Weilbaecher:
Ja, jag gör.
Demetria:
Låt oss prata kort om möjliga framtida behandlingar för benkomplikationer. Finns det andra bisfosfonater i kliniska prövningar som kan vara tillgängliga för patienter snart?
Dr. Weilbaecher:
Ett antal andra tillvägagångssätt ses. Inte bara är de intravenösa bisfosfonaterna zoledronsyra och pamidronat tillgängliga, det finns orala bisfosfonater som Fosamax och Actonel eller risedronat. Och ett annat bisfosfonat som har använts i Europa är nu godkänt i detta land, ibandronat [Boniva], som kommer både i en oral och en IV-form och används för patienter som har osteoporos.
När det gäller andra strategier, Det finns andra osteoklastinhibitorföreningar, som kan blockera benresorption som testas vid osteoporos, såväl som i cancerbehandling-inducerad benförlust. Dessa är just nu i fas III kliniska prövningar. Till exempel finns en RANK ligand antikropp, som direkt blockerar osteoklaster. Detta är en behandling som bedrivs i kliniska prövningar. Så jag tänker ner linjen kommer vi att få flera alternativ för att förstärka benens ben med osteoporos, med cancerinducerad benförlust och benmetastas.
Demetria:
Kan du dela med oss några praktiska praktiska delar sätt för människor som lever med bröstcancer för att skydda deras benhälsa?
Dr. Weilbaecher:
Mina patienter frågar mig ofta, "Vad kan jag göra för att förbättra mina möjligheter att slå cancer och hålla sig frisk?" Från att utvärdera den forskning som cancer tycker om svaga ben, allt som du gör för att stärka dina ben gör inte bara ditt skelett friskt utan gör också dina ben mindre vänliga mot cancer. Ta en titt på hur mycket kalcium du får i din kost. Vi rekommenderar ca 1200 milligram kalcium, och om du inte dricker mycket mjölk som är svår att få. Ofta behöver patienter komplettera med kalciumtillskott.
D-vitamin hjälper våra kroppar att absorbera kalcium och sätta in det i benen, och vi får vitamin D verkligen från solljus. Jag ber mina patienter att försöka få huden att se solen i ungefär 20 minuter om dagen, om möjligt. Och om det inte är möjligt, ta sedan ett kalciumtillskott med vitamin D-tillskott.
När det gäller vad som triggar våra kroppar för att ta kalcium från vår kost och lägga det i benen, är träning det bästa resultatet av det. Viktbärande träning, genom att använda dina ben och sätta press på dina ben, hjälper till att sätta in kalcium i dem och göra dem starkare. Vandring är enastående övning. Ta trappan när det är möjligt.
[Här är] en annan sista punkt. Många av mina patienter gillar inte att ta piller - vem gör det? Men den bästa tiden att ta kalciumtillskott är på natten, precis före sänggåendet, för det är när kalcium oftast placeras i benen.
Demetria:
Tack, Dr. Weilbaecher. Vi har pratat med Dr. Katherine Weilbaecher från Washington University i St. Louis. Från oss alla på HealthTalk Breast Cancer Education Network, är jag Demetria Chester. Vi önskar dig och din familj det bästa av hälsan.
