Vi har nu En tydligare förståelse för vad som orsakar psoriasis, och allt börjar under huden, djupt i ditt immunsystem. Med denna förståelse kommer en spännande uppsättning nya behandlingsalternativ utformade för att attackera de mekanismer som orsakar denna sjukdom. Lär dig allt om de senaste tänkningarna och behandlingarna från en psoriasisexpert.
Dr. David Cohen: För år förstod vi inte hur psoriasis manifesterade sig. Men under de senaste åren verkar vi ha en bättre förståelse för vad som orsakar det. Det är tydligt nu, från studier, att det är relaterat till immunsystemet. Faktum är att vi har hittat förhöjda T-celler, vilka är en viss vitcell i ditt immunsystem som ökar i psoriasis, inte bara i huden utan i lymfkörtlar och perifert blod hos vissa psoriasispatienter. Det är verkligen ett överaktivt eller förhöjt immunförsvar. När du tittar på en lista över aktuella psoriasis ser du att det finns många val, inklusive aktuella steroider, vitamin D krämer, tjära etc. Närhelst du ser en stor lista över olika aktualiteter, det borde berätta att det inte finns något aktuellt som fungerar otroligt bra, eller det skulle inte finnas en lista över hundratals av dem. Topicals är användbara för att hjälpa till att kontrollera sjukdomen när den är begränsad.
Det finns vissa patienter som kan lägga sin sjukdom i eftergift genom att använda en aktuell steroid [kortisonrelaterad] eller vitamin D-baserad krämhud - speciellt om deras sjukdom är mycket begränsad till små delar av kroppen, och det är praktiskt att använda den. Det är bekvämt. Du kan få rör av det ganska mycket var som helst. Det är relativt billigt, och det är ganska säkert. Negativen är att om du täcker en stor del av din kropp med den är det inte så bekvämt. Det klarar inte riktigt psoriasis så bra när det är utbrett och det finns vissa delar av kroppen som det är obekvämt att använda i - särskilt hårbotten, naglarna, händerna och fötterna osv. Så det har en användning som tillägg eller att behandla mild sjukdom, men i sig själv för allvarlig psoriasis är det obekvämt och det saknar effekten av några av de andra läkemedlen.
Aktuella steroider - om de används under en viss tidsperiod i känsliga områden - kan tunna huden och kan orsaka lätt blåmärken, streckmärken, atrofi där huden tunnar och kan lätt riva. Så, med långvarig användning av steroider kan du få dessa förändringar i huden och några av dem kan vara permanenta. Några av de andra läkemedel som inte är steroida kan sticka; kan fläcka huden; kan göra huden ont och det är allt vi meddelar våra patienter om.
Ljusterapi är användbar. En majoritet av patienter med psoriasis märker att deras hud blir bättre när de är i solen eller på semester. Så det kan vara en kombination av att vara avslappnad på semester och [med] utsättning av solljus. Det finns dock vissa psoriasispatienter som kan bli värre när de utsätts för solljus. Men majoriteten av dem blir något bättre.
Så patienter vet när de går till en solarium, till exempel blir de bättre. Eller om de går till stranden blir de bättre. Det finns medicinsk-liknande apparater som du kan ha applicerat på läkarmottagningen som har starkare ultraviolett strålning applicerad på huden. Några av dem kräver att du tar ett piller som gör dig ljuskänslig vilket ökar effektiviteten av behandlingen. Å andra sidan är nackdelarna med ljusbehandling att du åldras din hud dramatiskt, och du ökar säkerligen din risk för hudcancer. Och alla som använder lätt behandling för deras psoriasis behöver ha en bra hudkontroll om var sjätte eller tolv månader för att utvärdera förekomsten av hudcancer.
Det finns olika former av ljus som vi använder för att behandla psoriasis. En av dem är ultraviolett B och den andra är ultraviolett A. Ultraviolett B är en mycket bra [för att ge en soluppgång] så att säga, och [a] brännare i huden. Du behöver inte spendera länge i en ultraviolett B-låda för att bli bränd. Du kan bli bränd inom en minut eller två av att vara där.
Ultraviolett A är en relativt svag våglängd av ljus. Det är i allmänhet vad du använder när du går till solarium, kommersiella solarium, där de tillåter dig att stanna där uppe i 20 minuter, eftersom ljusets våglängd inte är så bra att bränna huden och orsakar en solbränningsreaktion . Så det är lite säkrare. När vi använder ultraviolett A på kontoret, måste vi alltid använda ett piller för att göra dig extra solkänslig så att ultraviolett A kommer att få mer effekt.
De flesta som använder medicinska enheter använder ultraviolett B eller om de är använder ultraviolett A, de tar ett piller för att göra dem extra känsliga för solen. De flesta av solariumenheterna är ultravioletta A i USA eftersom de är mer förlåtande och mindre troliga att bränna en patient.
När jag pratade om att ta ett piller för att göra dig ljuskänslig kallar vi det PUVA. PUVA står för psoralen, vilket är något du sväljer som gör dig känslig för ljus, och då är ultraviolett A den typ av ultraviolett ljus som vi applicerar på huden. Så PUVA är när du sväljer ett piller och du går i en ljuslåda, och då måste du ha speciella skyddsglasögon i 24 timmar efter det för att skydda dina ögon från sol och ljus.
Du går igenom en serie behandlingar över en några månader för att försöka sätta din sjukdom i en eftergift. Ofta kommer det att komma tillbaka så småningom om du inte längre gör ljusterapin, men du kan tappa ner den. Om du använde den tre gånger i veckan kan du kanske gå till en gång i veckan eller en gång i veckan för att behålla den, när du blir klar.
Om du har en ljuslåda i ditt hus är det väldigt bekvämt . Du behöver inte gå till ett läkarkontor. Men när du börjar gå till läkarkontoret för att få ditt ljus börjar de vanligtvis dig tre eller fyra gånger i veckan och det är obekväma. Det finns en medbetalning som är inblandad i att gå till läkarmottagningen, så det kan vara ganska dyrt. Många läkarkontor har inte efter timmar där du kan gå klockan 9 på natten när du är ute av arbetet, så du brukar sluta gå på lunchpause eller innan arbetet gör det klart. Så det är inte så bekvämt och om du inte är en väldigt kompatibel patient kommer du förmodligen inte att hålla fast vid regimen.
Dr. Cohen:
Före den era av biologiska droger hade vi bara en handfull mediciner som verkar fungera för psoriasis. De är alla begränsade av vissa toxiciteter. Så, beroende på vilken patient du väljer - beroende på patientens ålder, om du vill bli gravid, oavsett om du har tidigare leversjukdom - kan det leda till att du inte väljer ett visst läkemedel på grund av deras biverkningsprofil. Den äldsta [behandlingen] och den mest erkända är metotrexat. Det har funnits sedan 1950-talet, och det är ett effektivt läkemedel för att rensa upp psoriasis - och det är relativt billigt. Men på lång sikt har det visat sig ha några problem med leverårs- och levertoxicitet. Så om du är en person som har hepatit eller dricker vid vanliga tillfällen kan du få några problem med din lever med det.
Alla dessa läkemedel, dessa systemiska läkemedel, kan påverka ditt immunsystem och göra dig mer benägen till infektioner också. Metotrexat är förmodligen den äldsta där ute. Du måste titta på levern. Du kan inte vara på det på obestämd tid. Om du är på den under en lång tid måste du ha en leverbiopsi för att försäkra dig om att det inte är ledsen i levern. Det är billigt. Det fungerar. Inte alla kan tolerera det på magen eftersom många människor känner lite illamående eller trötthet den dag de tar p-piller en gång i veckan.
Den andra medicinen är cyklosporin. Det är en transplantationsmedicin som utvecklades för njurtransplantation, hjärttransplantationer, levertransplantationer. Och det är bara nyligen de senaste åren godkänt för psoriasis. Jag tror att de flesta dermatologer använder den för kortvariga snabbkorrigeringar när din psoriasis flarar upp eftersom det inte har någon väldigt etablerad, långsiktig säkerhet. Det kan orsaka högt blodtryck. Det kan skada dina njurar och sätta dig i riskzonen för infektioner och kan till och med öka risken för cancer, som lymfom, senare i livet. På grund av bieffektprofilen används den på kort sikt för att få människor under kontroll medan vi övergår till ett längre och säkrare läkemedel.
Nu är psoriatan i familjen av retinoidläkemedel som liknar ett aknemedicin som heter Accutane. Det är ett vitamin A-baserat läkemedel som du tar med munnen. Det är absolut inte tillåtet i någon kvinna med graviditetspotential. När du tar det, kan du aldrig bli gravid igen, eftersom det kan vara i ditt system och det kan orsaka fosterskador. Jag tror inte att någon använder den i någon av fertil ålder, vilket begränsar de människor du kan använda den i. I sig verkar effektiviteten hos psoriatan vanligtvis bättre för palmar eller plantar pustulos, vilket innebär psoriasis med pustler på din händer och fötter. Det fungerar inte lika bra som enda behandling för hudplåtar. Det kombineras ofta med ljusterapi för att öka effektiviteten hos psoriatan. Du måste ha laboratorieövervakning, inklusive leverfunktioner som kontrolleras på det, liksom om du har problem med ditt kolesterol eller triglycerider. De kan gå upp från medicinen. Det har också många olägenheter, inklusive torra läppar; ibland hårborttagning; ibland enorma mängder hudskalning.
Biologics är proteiner som härrör från ett djur, växt eller människa för att behandla mänsklig sjukdom. Det är vad en biologisk betyder. Och väsentligen, eftersom vi förstår psoriasis immunologi, är det sättet att immunsystemet påverkar psoriasis, det finns företag som har utvecklat läkemedel för att rikta sig mot specifika vägar i immunsystemet som ansvarar för psoriasis. Och de verkar ha en mycket bättre säkerhetsprofil vad gäller organskador eller organdoxicitet än några av de äldre medicinerna.
I grunden är immundefekten i psoriasis ett överaktivt immunförsvar med T-celler. Och det finns olika sätt att stimulera en T-cell. Du kan stimulera det direkt. Du kan stimulera det genom att andra celler släpper ut speciella hormoner i blodet - så kallade cytokiner - som kan rekrytera fler T-celler till huden och orsaka försämring av sjukdomen. Så, baserat på den mekanism du riktar in, försöker du antingen blockera någonting T-cellen släpper ut eller försöker blockera T-cellen, eller förstör verkligen T-cellen, som orsakar psoriasis symptom.
Det finns olika mekanismer att du kan göra för att hämma T-cellen som är ansvarig för den psoriasis sjukdomen. Ett sätt är att bara låta cellen dö. En annan mekanism du kan använda är när cellen aktiveras, släpper den cytokiner i blodet som rekryterar fler T-celler till huden. Du kan blockera dessa cytokiner. Och då är den sista vägen att du kan förhindra att T-cellen kommer ut ur blodomloppet i huden och även om de kommer in i huden, hindra dem från att aktiveras i huden.
Dr. Cohen:
Amevive var den första som godkändes [och] den godkändes för ett år sedan, och folk var upphetsade. Det var den första biologiska vi hade för psoriasis. Det fungerade av mekanismen för T-cell förstörelse - där det orsakade T-cellens död. Det måste administreras genom en injektion i muskeln på läkarmottagningen i 12 veckor, en gång i veckan. Efter varje injektion måste ett T-celltal, vilket är ett mått på det vita räknet i blodet, tas före nästa injektion för att säkerställa att T-cellantalet inte sjunker under en säker nivå. Om de sjönk under en säker nivå, måste läkemedlet avbrytas. Det var en relativt långsam medicin att arbeta. Du såg inte resultaten inom de första injektionerna. Du skulle börja se resultaten, om det fungerade för dig, mot slutet av de 12 veckorna av injektioner - eller till och med ibland en månad efter att du har slutfört injektionerna. Och cirka 21 procent av dessa patienter uppnådde ett tillfredsställande eller ett utmärkt resultat. Så, du visste aldrig förrän flera månader om du skulle bli en av de svarande eller icke-svarande. Du kan initialt antingen injicera det via en intravenös på kontoret, ett snabbt tryck eller du kan göra det intramuskulärt . Och då drog bolaget intravenöst av marknaden. De fann att de flesta dermatologer inte kände sig bekväma och gav det som en intravenös injektion, så de trodde inte att det var värt att fortsätta att producera det intravenösa läkemedlet.
Fördelarna har varit att om du var en responder, kanske du kan gå flera månader, för att vara tydlig, utan ytterligare behandling. Nackdelarna är att du måste komma till kontoret varje vecka i 12 veckor, du måste få ett blodprov efter att du fått skottet, så det är 12 blodprov. Det var relativt långsamt att se ett svar, och du visste aldrig om du skulle svara till slutet av alla injektioner. Nackdelarna är också kostnaden. Dessa är dyra läkemedel.
Säkerhetsfrågorna, som med de flesta biologerna, är ökad risk för infektioner. Om du förstör T-celler, särskilt med Amevive, undrar du om du har större risk för bakteriella infektioner eller kämpar för en infektion om du råkar hämta det. Utan infektionsrisken med Amevive, den långsiktiga risken vi verkligen inte vet, eftersom läkemedlet inte har gått tillräckligt länge för att avgöra om det ökar risken för cancer eller lymfom. Raptiva är det andra läkemedlet som ska godkännas, officiellt , för psoriasis. Det kom ut i oktober 2003, och det är ett läkemedel som fungerar med en annan mekanism. I stället för att förstöra T-cellen som Amevive, förhindrar detta faktiskt att T-cellen kommer ut ur blodkärlen i huden. Och om de kommer in i huden eller lymfkörteln, hindrar Raptiva dem från att bli aktiverade. Så, T-cellen förstörs inte med Raptiva.
Raptiva ges hemma. Patienten ger sig en hud [subkutan] injektion, en gång i veckan hemma, efter att ha utbildats på kontoret på rätt sätt hur man gör det. Det har inte ett obligatoriskt blodprov involverat med det, men de föreslår att under de första månaderna [som] patienter har kontrollerat blodplättantalet. Det fanns några patienter på studierna som tappade blodplättantalet och hade problem med blödning eller bara ett lågt antal blodplättar. Så, de ber att vi regelbundet övervakar det i början av behandlingen. Och om det inte finns trombocytfall, behöver patienten inte ha så ofta blodövervakning. Den har ett ganska bra spelrum, och det fungerar relativt snabbt. För de patienter som ska svara kommer de att se ett svar så snabbt som en månad efter att de använts efter fyra injektioner.
En positiv är att patienterna själva ger en injektion, vilket undviker att komma till läkaren och måste betala för ett kontorbesök. En positiv är att det fungerar snabbt. Om du svarar, vet du inom en månad till två månader om du svarar. Negativen är kostnaden, som med alla biologics. Det negativa är att du måste övervaka ett antal blodplättar, så det finns några blodprov som är involverade i det. Och igen, samma negativ för alla biologer, de kan ge dig en ökad risk för infektion och tvivelaktigt ökad risk för lymfom eller cancer senare i ditt liv, eftersom vi ännu inte känner till dessa data.
Om tre månader, det är ance] är som 33 till 35 procent. För de patienter som har varit på den i 24 månader såg [forskare] nästan lika mycket som 50 till 55 procent av patienterna rensade 75 procent över sin utgångslängd. Så länge du tar det, desto mer sannolikt är du kommer att visa fortsatt förbättring. Kostnaden är dyr. Alla biologer kör omkring $ 1000 per månad.
Dr. Cohen:
Enbrel är för närvarande inte officiellt godkänd för psoriasis men är mycket nära att vara godkänd. Det har dock varit på marknaden i över sex eller sju år nu för både reumatoid artrit och psoriasisartrit och det finns många dermatologer som har haft erfarenhet av det eftersom patienter har fått det för deras artrit och har sett de goda resultaten av clearing på deras hud. Så, även om det inte är officiellt godkänt för psoriasis, har vi haft stor erfarenhet av att använda den och har sett bra resultat.
Det förstör inte T-celler eller förhindrar aktiveringen av T-celler, men det binder en specifik cytokin, vilket är något som frigörs från en aktiverad T-cell i blodflödet. Det specifika cytokinet kallas tumörnekrosfaktor, eller TNF, och Enbrel binder det. Dessa cytokiner ökar din immunförsvar faktiskt genom att ha effekt på de andra immuncellerna när de släppts. De tenderar att rekrytera fler immunceller till området av lederna eller huden beroende på vilken sjukdom du pratar om. Hur Enbrel fungerar är det ett avskräckande protein som binder till tumörnekrosfaktor (TNF) i blodflödet. Genom att binda och neutralisera den cytokinen förhindrar den ytterligare ökning av inflammation i den inflammatoriska kaskaden nerför linjen. Om den TNF inte blockerades, skulle effekten på dig vara att öka immunsystemet i T-celler och förvärra din sjukdom, oavsett om det är psoriasisartrit eller psoriasis.
Det ges genom injektion antingen en eller två gånger vecka. När det först kom ut, föreslogs att ta ett skott, var tredje dag, två gånger i veckan. Nu gjorde de en studie och fann att det är lika effektivt om du bara tar de två skotten [kombinerad i ett skott] samma dag, och det är lättare för patienten att komma ihåg att göra det. Så det är en hud [subkutan] injektion som patienten ger hemma och de lärs på kontoret hur man gör skottet.
Fördelarna med Enbrel är administration hemma en lång historia om att vara ute i sex till åtta år i klinisk användning så vi har mycket goda uppgifter om det så långt som säkerheten går. Liksom med alla biologer finns det ökade risker för infektioner. Det har förekommit allvarliga infektioner hos vissa patienter som tagit det, men de patienterna var också på andra immunsuppressiva läkemedel. De var patienter med reumatoid artrit som också tog metotrexat eller Prednison eller kortison. Och det ger dig också en högre risk för infektion. Så de var inte psoriasispatienter som var på detta som en enda terapi. Så, du övervakar för infektioner. Det är kontraindicerat [bör inte ges] hos patienter som har aktivt hjärtsvikt, som har haft neurologiska problem, såsom multipel skleros, men de är egentligen de enda andra kontraindikationerna. I någon som kanske är en diabetiker vars socker är mycket hög, skulle det vara kontraindicerat. Jag skulle berätta för folk att inte använda det om du har en aktiv cancer. Om du just har behandlats för lungcancer eller bröstcancer eller prostatacancer och du inte vet om du verkligen är botad ännu och du inte har varit ute tillräckligt länge, skulle jag vara tveksam till att använda några av dessa medel . Priset är igen ca $ 1000 per månad för dessa droger.
Enbrel fungerar mycket bra för en procentandel av patienter som använder den. Självklart kommer med alla droger det att vara responders, non responders etc. Det fungerar särskilt bra för patienter som har psoriasisartrit samt artrit. det verkar verkligen göra lederna känna sig så mycket bättre hos de flesta patienter som tar det. Så du har fördelen att få lederna bättre såväl som huden. Förmodligen i linje med 35 till 50 procent av patienterna över tiden kommer det att uppnås en 75 clearance av huden med Enbrel. Och förbättring av deras leder om de har artrit.
Nu är en annan bekväm sak om Enbrel att den är den enda som är godkänd hos barn. Alla andra biologer är 18 år över, så om du råkar ha ett barn med psoriasis eller psoriasisartrit, kan du använda Enbrel, den är godkänd till fyra års ålder hos barn, vilket sätter den i unik miljö vad gäller godkännande av FDA för barn.
Dr. Cohen:
Jag tror inte att många dermatologer har mycket erfarenhet av Remicade. Det är för närvarande inte godkänt för psoriasis. Det är bara godkänt för Crohns sjukdom och reumatoid artrit, så gastroenterologerna och reumatologerna har mer erfarenhet av att använda den. Det måste ges genom intravenös infusion över två till två och en halv timme. Det finns allergiska reaktioner som uppträder hos 10 till 20 procent av patienterna som tar det, och du måste sätta upp en resursvagn på ditt kontor och kunna hantera en nödsituation om det händer. Remicade är ett mycket effektivt psoriasiståke i sina studier. Många patienter som klargör det. Med tiden förlorar den sin effektivitet eftersom den är tillverkad av musantikroppar, och du tenderar att utveckla immunitet mot mus-antikroppen och blir mindre effektiv över tiden. Det är en mycket stark TNF-blockerare. Liksom Enbrel, som är en mild TNF-blockerare, är detta en väldigt stark TNF-blockerare. Och förutom att blockera TNF orsakar det förstöring av T-cellen. Så det har en dubbel åtgärdsmekanism. Eftersom det förstör T-cellerna, har du ökad risk för infektion, och det har rapporterats dödsfall från tuberkulos och andra systemiska infektioner vid användning av Remicade.
Remicade är för närvarande i sena kliniska prövningsstudier för godkännande [för behandling av psoriasis], och vi vet inte när det kommer att inträffa. Effekten av Remicade är dock utmärkt. Det rensar förmodligen patienter bättre än någon biolog där ute. Du kan få något som en 70-80 procent förbättring i din hud, vilket är mycket bättre än de flesta biologerna på marknaden med minst 20 procent. Omkring 80 procent av patienterna som får en runda av Remicade intravenöst kommer faktiskt att rensa eller nästan rensa deras psoriasis. Jag tror att biologer blir, i vissa kontor, det valfria läkemedlet. De har inte rätt för alla. De är lämpliga för patienter som har svår, invalidiserande sjukdom. Nu betyder det inte att hela din kropp måste täckas med psoriasis. Om du har psoriasis, säg på dina händer, och du arbetar som tandläkare, till exempel eller som frisör, som kan vara en invalidiserande sjukdom. Du är en ung 16-årig i ditt livs huvud, dating, i gymnasiet och du har psoriasis över hela hårbotten och din bagage och du vill inte ta bort din skjorta och det påverkar din psykologiskt livet, det kan vara en invalidiserande sjukdom. Och då har jag patienter som går runt, 80 procent av deras kroppar som är täckta med psoriasis, och de kunde inte bryr sig mindre. Så är det individuellt hur omfattande det är och hur mycket det påverkar ditt liv.
Om vi bestämmer att det är omfattande och det påverkar ditt liv, då skulle en biologisk vara ett bra läkemedel att välja - så länge du har inga kontraindikationer [medicinska anledningar till varför du inte kunde ta det] och du är inte emot att ge dig en injektion. Och kostnaden kan täckas av försäkring eftersom det är väldigt dyrt.
[För att hitta en klinisk prövning], antar du att du skulle ringa de lokala universiteten i närheten av din hemort som har dermatologiprogram och de kan vanligtvis ge dig råd som närmaste centrum som kan göra rättegången. Du kan också ringa upp företagen Amgen, Genetech, Biogen och fråga dem om de lokala läkare i området som kan göra kliniska prövningar, och de kan ge dig en hänvisning till det området.
