När ska jag börja behandlingen? Hur länge måste jag titta och vänta? Dessa frågor är vanliga för människor som lever med CLL. Dr. Steven Coutre, en ledande forskare i Stanford University, ansluter sig till vårt program för att förklara hur förbättrad testning och lovande kombinationsbehandlingar kan förändra tillvägagångssättet för frontlinjebehandling.
Detta HealthTalk-program stöds genom ett obegränsat utbildningsbidrag från Berlex.
Annonsör:
Välkommen till detta HealthTalk CLL-program. Stöd till detta program ges genom ett obegränsat utbildningsbidrag från Berlex. Vi tackar dem för deras engagemang för patientutbildning. Innan vi börjar, påminner vi er om att de åsikter som uttryckts på detta program endast är synpunkter från våra gäster. De är inte nödvändigtvis synpunkter från HealthTalk, vår sponsor eller någon annan organisation. Vänligen kontakta din egen läkare för den medicinska råd som är lämpligast för dig.
Andrew Schorr:
Hej och välkommen. Jag är Andrew Schorr. I många år har läkare anställt en klocka och vänta tillvägagångssätt för behandling av tidigt stadium CLL. Jag vet att när jag först diagnostiserades med CLL för mer än 10 år sedan mötte jag många beslut när jag pratade med min läkare. När ska behandlingen börja, och borde det beslutet vägas med vilken behandling som var tillgänglig och hur länge det kan vara effektivt? Vill vi börja en klocka som tickar? I så fall var vår diskussion kring fludarabin eller Fludara, och det var i grunden vad som var tillgängligt vid en tidpunkt utanför en klinisk prövning.
Med oss idag i det här programmet lär vi oss om titta- and-wait fortsätter att vara det bästa tillvägagångssättet för frontlinjen behandling, och vår gäst är en CLL-expert, Dr Steven Coutre. Dr. Coutre är docent i medicin i hematologi vid Stanford University School of Medicine i Palo Alto, Kalifornien. Dr Coutre, tack för att du är hos oss på HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Tack för att du bjudit in mig.
Andrew:
Dr. Coutre, när är det någon som misstänks ha CLL, vad är testen? Vad letar du efter?
Dr. Coutre:
Tja, det här kommer ofta upp i någon som inte nödvändigtvis har några symptom alls. De har blodarbeten av någon annan anledning, kanske en årlig fysisk, och deras läkare märker att deras antal vita blodkroppar är förhöjda, mestadels vita celler som kallas lymfocyter. Så det är ofta det första steget mot att upprätta denna diagnos. Även om det är en leukemi, vilket innebär att det innebär benmärg, behöver vi inte nödvändigtvis göra en benmärgsprövning för att fastställa diagnosen. Så du skickar ett prov av blodet till ett test som heter flödescytometri, och det har verkligen en karakteristisk uppsättning markörer som du kan upptäcka som verkligen etablerar diagnosen.
Andrew:
Vad är några av dessa markörer?
Dr. Coutre:
Du visar att cellerna är de som kallas B-celler i stället för T-lymfocyter, och de har en annan markör som heter CD5 på deras yta, som inte finns i den normala B-cellen.
Andrew:
Och min förståelse för CLL är våra kroppar, i benmärgen, gör alltför många vita celler, B-celler i det här fallet, om det är B-cell kronisk lymfocytisk leukemi. Men de är inte effektiva eller inte mogna celler. Så ser dessa ut olika under ett mikroskop?
Dr. Coutre:
Inte nödvändigtvis. De kan se ut som vanliga lymfocyter. Ibland är de lite större. Men diagnostiskt kunde man inte titta på den cellen och säga att det här är definitivt en CLL-cell. Men lyckligtvis visar den testningen som jag nämnde mycket lätt att det inte är normala B-celler.
Andrew:
Så du gör flödescytometri. Nu har vi gjort förändringar i den typ av flödescytometri som du kan göra för att berätta mer än bara, det är B-cell CLL, men är det någon subtyp av CLL?
Dr. Coutre:
Vi har inte varit tvungna att verkligen subtypa sjukdomen, till skillnad från till exempel några av lymfomerna. Men vi har ytterligare tester som vi kan göra för att ge mer information till patienterna vad gäller prognosen.
Andrew:
Berätta för de testen. En term som vi har pratat om på våra program och patienter vet om, även om vi inte alltid är tydliga på vad det är, är FISH [fluorescens in situ hybridisering] testet.
Dr. Coutre:
Så låt oss ta ett steg tillbaka och prata om våra traditionella prognostiska faktorer. Det har att göra med vårt system för staging. Så du vet säkert från många olika typer av cancer, att detta stadium kan vara mycket viktigt, både för att välja behandling och även prognos.
Med CLL har vi ett väldigt enkelt staging system som baseras på din blodtal, din fysiska tentamen, oavsett om du har förstorade lymfkörtlar, till exempel, eller en förstorad mjälte. Och vi använder denna information för att klassificera individer från steg 0, vilket är det mest gynnsamma, hela vägen upp till stadium IV, vilket är den mest avancerade. Och detta staging system, uppkallat efter Dr. Kanti Rai, har tjänat oss väldigt bra under de senaste decennierna. Det är väldigt enkelt. Det kräver inte komplicerad testning, och det ger mycket information. Problemet är att majoriteten av individer är som den person jag först beskriver. De har inte symptom, och de faller in, säger vi, en lägre etapp kategori. Och de vill naturligtvis veta hur de ska göra, vad är deras prognos? Så vi skulle vilja kunna bryta ut den gruppen och ge ytterligare information. Och det är där några av dessa nya prognostiska tester kommer in.
Nu nämnde du en kallad FISH. Så här hänvisar vi till att se på kromosomen. Med mycket leukemier är kromosomavvikelser mycket viktiga för att besluta om behandling, vid bestämning av prognosen. Med CLL kunde vi först och främst inte hitta några definitiva abnormiteter som gav oss mycket insikt i sjukdomen, men det var baserat på test som utfördes på benmärgen.
Vi har en nyare metod, kallad FISH , som vi kan använda på blodceller, så vi kan helt enkelt använda ett prov av blodet utan att behöva ta ett benmärgsprov. Och vi använder mycket specifika sonder som letar efter mycket specifika abnormiteter. En typisk panel kan innehålla fyra av dessa sonder som letar efter kromosom 11 eller 13 eller 12 eller 17. Och det ger oss en hel del ytterligare information om hur patienter kan göra i genomsnitt både när det gäller när de kan behöva sin första behandling och även övergripande prognos.
Andrew:
Okej. Så vid Stanford, en av de ledande centra, gör du rutinmässigt FISH på en tidig tålmodig patient för att sedan ha den diskussionen med en patient om behandlingen ska vara tidigare eller senare eller vad kan sjukdomsförloppet vara för dem?
Dr. Coutre:
Vi brukar göra [kör FISH test]. Jag har dock alltid denna diskussion med patienten först. Jag förklarar vad dessa tester kan göra, vilken typ av information det kan ge oss, men jag förklarar också att det i många fall inte nödvändigtvis påverkar ett beslut att behandla eller inte behandla. Det kan förändras, och det är föremål för några senaste kliniska prövningar. Men jag tror att du måste ha en välgrundad diskussion med din patient om vad den här informationen betyder innan du går vidare och beställer testningen.
Andrew:
Okej. Nu nämnde du några av dessa kromosomala skillnader. Vad sägs om den här termen hör vi ibland, den mutationella statusen för CLL? Var kommer det in, och hur räknar du ut det?
Dr. Coutre:
Så det är en annan mycket viktig kategori när det gäller prognos. I alla oss går våra normala B-celler genom en mognadsprocess. De förvärvar vissa mutationer som gör att de kan känna igen vad vi kallar antigener, saker som är främmande för oss, eftersom de är en viktig del av vårt vanliga immunsystem. Så det är en vanlig process. Men med CLL har du också dessa B-celler genomgår denna process, men det finns andra mekanismer som spelar upp deras öde, som bestämmer att dessa inte är normala B-celler utan en del av denna leukemi. Vi kan ha muterade immunglobulingener i dessa B-celler, precis som normala B-celler, och vi kan ha omärkta immunglobulingener.
Och även om det kan tyckas kontraintuitivt, har de som muteras, där du har ett antal förändringar i denna gen, faktiskt en bättre prognos i genomsnitt. De tenderar att gå längre innan de behöver behandling. De som är omärkta tenderar att utvecklas tidigare och behöver behandling tidigare. Såsom några av kromosomavvikelserna kan skilja personer från en prognostisk synpunkt, ger denna mutationsstatus oss ytterligare information. I själva verket anses mutationsstatusen förmodligen vara den enskilt bästa förutsägelsen för sjukdomsförloppet, men det är inte den enda prediktorn.
Andrew:
Är mutationsstatusen bestämd av detta FISH-test, eller är det annorlunda?
Dr. Coutre:
Det är inte. Det bestäms inte av FISH-testet. Det är ett annat test gjort i laboratoriet. Men det här är ett mer sofistikerat test. Detta är inte ett test som ännu är allmänt tillgängligt. Några av de stora kommersiella laboratorierna som läkare ofta skickar prover för att inte erbjuda detta. Faktum är att många stora akademiska centra inte erbjuder den här testningen ännu. Så som vi vet mer och mer om detta, men dess betydelse tror jag att det kommer att gå in i rutintest som är tillgängliga för läkare när de försöker hantera sina patienter.
Andrew:
Under det senaste året eller två har CLL-patienter hört denna term, ZAP-70, och det försöker vara vissa test och standarder som uppstår för det. Vad är ZAP-70? Vad är testen för det? Är de pålitliga? Och då ska vi lägga allt detta tillsammans, om du vill, Dr Coutre, och fråga, hur bestämmer du vad du ska göra?
Dr. Coutre:
Det här är vår tredje kategori. ZAP-70 är också en markör för celler som kallas för zeta-associerat protein. Intressant är det inte i normala celler i B-cellerna, men det finns i T-lymfocyterna. Men i B-cell CLL kan du se ökat uttryck av denna markör hos vissa patienter.
Det upptäcktes ursprungligen eftersom människor försökte hitta något som var lättare att testa som korrelerade med mutationsstatusen. Eftersom mutationsprovningen var svårare, ville de ha ett enklare test. Och ZAP-70 kan göras med flödescytometri. Så man kan tänka sig att inkludera den när du gör din första testning av en patient.
Problemet är då att det verkligen inte är klart för prime time. Det har varit några tekniska svårigheter att verkligen få robusta resultat som du kan lita på. Så även om detta är allmänt tillgängligt och du kan beställa det och få ett resultat tror jag att vi fortfarande måste vara lite skeptiska till det resultatet. Faktum är att jag tvekar att använda ZAP-70 som en enda anledning till att börja med behandling hos en patient.
Andrew:
Jag vill fråga dig om en term vi hör också, p53. Vad betyder det?
Dr. Coutre:
Så p53 är det som kallas en tumörsuppressionsgen, och vi vet att detta spelar en mycket viktig roll i ett antal olika cancerformer, inte bara CLL. Det är närvarande på kromosom 17, och så är en av de abnormiteter vi kan upptäcka med FISH borttagning av en del av kromosom 17. Och detta råkar vara där tumörsuppressorgenen ligger, p53. Så det kan sorts frigöra en kontrollmekanism för sjukdomen, vilket gör det framsteg, vilket gör det mer aktivt, om du vill. Så faktiskt kan denna frånvaro av p53 eller deletion av en del av kromosom 17 som vi kan testa för FISH betraktas som en sämre prognostisk faktor.
Andrew:
Vid [American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) möte - vilket var ganska nyligen - du kommer tillsammans med andra CLL-experter från hela världen och du säger "Okej, vi har dessa test." Vi har vissa som vi tycker ger oss mycket information. När vi tar allt tillsammans, vad gör vi med informationen? Behandlar vi några människor tidigare, eller väntar vi fortfarande tills de kommer senare?
Dr. Coutre:
Det traditionella tillvägagångssättet för tidigare patienter, så att de som inte har symtom i nedre scenen, är baserade på kliniska prövningar som visar att behandlingen med drogerna vi hade tillgängliga då - till exempel klorambucil, mot att vänta tills någon framsteg och sedan behandla - gjorde ingen skillnad. Människor levde inte längre även om du behandlade dem tidigare. Men man kan argumentera för att, ja, kanske var det bara för att det inte var ett särskilt bra läkemedel.
Så det finns två faktorer nu. Vi har bättre droger, bättre kombinationer. Och för det andra har vi bättre testning. Dessa prognostiska faktorer kommer att göra det möjligt för oss att identifiera undergrupper av individer som vårt staging system inte kan identifiera vem som sannolikt kommer att gynnas av tidigare behandling. Så det är faktiskt föremål för några nyligen påbörjade kliniska prövningar och en stor klinisk prövning som kommer att börja i USA Så vi kommer att titta på hela denna fråga om klocka och vänta på patienter i tidigt skede som inte har symtom .
Alla kommer att testas för dessa prognostiska faktorer. Och till exempel i försöket i USA om en patient har den osmuterade immunoglobulinprofilen, kommer de att vara berättigade. De kommer då att randomiseras för att använda den traditionella klockan och väntan eller tidig behandling med kombinationen av två läkemedel som vi använder för att behandla patienter med CLL.
Andrew:
Vad är dessa läkemedel i denna studie?
Dr. Coutre
:
En av dessa är det läkemedel du nämnde, Fludara eller fludarabin. Och den andra är en monoklonal antikropp som kallas rituximab. Så den kombinationen har använts för att behandla patienter, och det kommer att bli testat i denna försök.
Och man kan tänka sig att det kanske är patienterna som har några av dessa andra abnormiteter som verkligen kommer att dra nytta av detta tidiga ingripande. Men vi behöver svaren, och jag tycker att vi lyckligtvis har verktygen för att få svaren.
Andrew: Dr. Coutre, du nämnde att du nu har ett större antal behandlingar, inklusive nya godkända behandlingar för CLL bortom klorambucil eller Leukeran. Vad är de? Vad är några av dina kombinationer utöver fludarabinen och Rituxan [rituximab] som du tittar på?
Dr. Coutre:
Tja, vi har en andra monoklonal antikropp kallad alemtuzumab som traditionellt används för patienter med återkommande sjukdom, som har misslyckats med andra behandlingar. Det börjar börja ses både i kombination med läkemedel som fludarabin och även som en del av tidigare behandling av sjukdomen. Vi börjar också lära oss att det kan finnas en skillnad i hur patienter svarar på de olika drogerna som vi Använd baserad på några av dessa test som vi redan har diskuterat. Till exempel, de som har kromosom 17-borttagningen, förlusten av suppressorgenen, p53, kan de svara bättre på några av våra agenter mot andra. Så börjar vi lära oss att vi kan se lite mer ut nära till patienter och vara lite smartare om inte bara när man ska starta terapi utan även vilka läkemedel som ska väljas utifrån vissa av dessa egenskaper.
Andrew:
Jag nämna bara för vår publik att vi också spelat in en intervju efter detta amerikanska samhälle för klinisk onkologimötet med dr. Peter Hillmen, en CLL-expert från Förenade kungariket, där vi diskuterade behandling.
Så ges de saker som Dr. Hillmen har studerat och vad vi pratar om med prognostiska faktorer, Dr Coutre, finns det mycket mer virvlande runt i huvudet på en patient. Så vilka samtal ska de ha med sin mer generalistiska onkolog, hur gäller detta för dem?
Dr. Coutre:
Jag tycker att det är värt en diskussion om de prognostiska faktorerna och vad de menar, vilken typ av information det kan ge en patient, även om slutresultatet är att vi fortfarande ska ta en titt och vänta närma sig. Det är säkert mycket lämpligt hos många patienter. Men dessa prognostiska tester kan åtminstone ge dem ytterligare information om vad man kan förvänta sig.
Och för patienter som tidigare har haft behandling kan vissa av dessa faktorer hjälpa en läkare att bestämma vad de bästa agenterna ska välja för nästa kurs av behandlingen. Och jag tror att det är ett område som utvecklas och vi får mer erfarenhet av att använda dessa kombinationer och veta hur patienter svarar på dem baserat på någon av dessa test.
Andrew:
En av de frågor som jag alltid trott när det gäller när man ska börja behandla, ville jag inte ha en behandling som skulle utesluta mig från en rättegång eller bara göra mig inte en kandidat till någon nyare, bättre terapi eller kombination som kan komma på vägen.
Dr Coutre:
För de flesta individer när de först diagnostiseras, är de på lägre nivå och de har inga symptom. Och det finns fortfarande ingen anledning att behandla den patienten om de inte har signifikanta symtom eller att deras sjukdom går vidare till ett högre stadium.
Lyckligtvis - och många individer är intresserade av att kanske behandlas tidigare - vi har dessa kliniska prövningar tillgängliga för dem för att titta på denna tidiga intervention fråga. Så jag tror att det kommer att vara mycket entusiasm, inte bara bland patienter men bland samhällets onkologer för denna typ av tillvägagångssätt.
Så stänger inte dörren till senare behandling. När du börjar prata om att behandla patienter som har haft tidigare behandling, är vägen att se på den för den personen, vad är sjukdomsstatusen, vad är det som orsakar dem de flesta problem? Är det problem med blodceller? Är det stora lymfkörtlar? Och hur kan vi använda dessa olika agenter som vi känner till och har olika aktiviteter på bästa möjliga sätt för att få det svar vi letar efter?
Andrew:
Så det ger kliniska prövningar och jag tror att du hänvisade till detta. Jag var i en klinisk studie. Jag tror att det gjorde en stor skillnad för mig i FCR-försöket. Och jag är säker på att du håller med om att om vi kan hjälpa dig genom att vara i försök som är lämpliga för oss, kan det verkligen förändra ansiktet på hur vi behandlar denna sjukdom.
Dr. Coutre:
Absolut. Jag tror att när du tittar tillbaka och frågar, "Hur gjorde vi framsteg när det gäller att behandla denna sjukdom?" - det kommer oundvikligen från kliniska prövningar. Många människor är rädda för dem. De tror att de är marsvin, men det är verkligen inte så. Vår skyldighet är att utforma kliniska prövningar som är meningsfulla, att människor kan vara entusiastiska att delta i, som de anser att de kan dra nytta av. Och då och då tror jag att vi har visat att vi får svar som visar sig vara viktiga.
Man kan titta tillbaka vid de första titta-och-vänta försöken. Jag skulle kunna föreställa mig att alla ville bli behandlade. Det är meningsfullt. Du har diagnosen cancer, skulle du inte vilja bli behandlad för det? Men vad de visade oss under den tiden var att många patienter inte behövde starta terapi direkt.
Nu är vår skyldighet att visa att dessa bättre läkemedel vi har kan göra skillnad hos vissa patienter, kan förbättra deras livskvalitet och kan hjälpa dem att leva längre.
Andrew:
Men den bestämningen bestäms bäst som en del av den kliniska prövningen.
Dr. Coutre:
Det är det enda sättet att vara ärlig. Det är det enda sättet att få svaren, för att verkligen kunna berätta för ny diagnostiserade patienter: "Det här är vad dessa försök visade oss. Det är därför vi gör vad vi gör. Det är därför vi rekommenderar denna behandling för dig. " Det är det enda sättet att vi verkligen flyttar fältet framåt.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, jag vet att alla ansluter mig till att hylla dig för det arbete du och dina kollegor gör, både i Stanford och runt om i världen. Och jag tycker att det är en spännande tid. För de av oss som lever med hopp hoppas vi vara ett mycket, mycket långsiktigt villkor. Jag vet att det är vad jag hoppas på. Att du har bättre test gör vi förhoppningsvis snabbare beslut, och du har mer forskning framåt. [Det] låter väldigt uppmuntrande. Jag är säker på att du håller med.
Dr. Coutre:
Definitivt. Det är en mycket spännande tid just nu, tror jag, att veta att vi verkligen har fler alternativ för att behandla patienter. Vi är smartare om hur vi väljer hur man behandlar individer. Och jag tycker lika viktigt att vi kan ge mer information till patienter. Vi kan ge patienter hopp om att vi gör dessa steg, vi flyttar saker framåt.
Andrew:
Tja, tack så mycket. Vår gäst har varit Dr Steven Coutre från Comprehensive Cancer Center vid Stanford University i Palo Alto, Kalifornien.
Jag är Andrew Schorr. Från oss alla på HealthTalk önskar vi dig och din familj det bästa av hälsan.
